Le triangle dramatique, ou triangle de Karpman, est à la base des « jeux psychologiques » de manipulation de la communication. C’est une figure d’analyse transactionnelle proposée par Stephen Karpman, grande figure de l’analyse transactionnelle et de la psychologie contemporaine. C’est en 1968 que ce dernier met en évidence un scénario relationnel typique entre victime, persécuteur et sauveur. Le triangle dramatique est à la base des jeux psychologiques qui se mettent en place entre deux personnes capables de jouer alternativement les trois rôles.

Le rôle de la victime consiste à être impuissant, fragile en apparence, plaintif et passif. La victime a tendance à rechercher la culpabilité de son interlocuteur.

Le persécuteur est quant à lui cruel et violent. Il est autoritaire, sévère et cassant, voire méprisant. Le persécuteur est intimidant.

Le rôle du sauveur consiste à être bon et généreux, fort et protecteur. Il défend et rend service systématiquement sans que l’on lui demande. Il a tendance à être infantilisant et peut facilement créer une situation de dépendance.

La communication est perturbée lorsque les protagonistes adoptent ces rôles plutôt que d’exprimer leurs émotions et leurs besoins.

Si notre société toute entière est bâtie sur ce triangle, la relation thérapeutique est propice à l’intégration de ces rôles qui sont endossés presque d’office par notre culture, par la posture des protagonistes et la place qu’on leur attribue.

« Docteur, je vais très mal, je suis incapable de m’en sortir seul, j’ai vu beaucoup de médecins et aucun n’a réussi à m’aider ; vous êtes mon dernier recours ».

Alors même que le patient et le médecin ne sont pas en situation de conflit, le triangle de Karpman se dessine dès les premières minutes de consultation entre le patient, victime qui appelle son sauveur, le médecin.

Hippocrate disait : « L’art de la médecine se joue entre trois termes : la maladie, le malade, le médecin. Le médecin est le serviteur de l’art, il est indispensable que le malade, aidé par le médecin, s’oppose à la maladie ».

Longtemps, le paternalisme médical a primé sur toute autre posture du médecin. Cette attitude consistait à définir le médecin comme étant la personne la plus compétente pour savoir ce qui était bon pour le patient ; ce dernier étant intrinsèquement dans un état de dépendant était rendu inapte à prendre des décisions pour lui-même.

Cette posture fait du médecin un personnage social apte « à décider pour ». Elle se retrouve dans les deux premiers codes de déontologie français à travers notamment le fait qu’un pronostic grave peut légitimement être dissimulé au malade.

Plus tard, dans les années 70, ce privilège thérapeutique se transforme en une possibilité de « ne pas dire » : « Pour des raisons légitimes que le médecin apprécie en conscience, un malade peut être laissé dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave ».

L’inégalité est ainsi une donnée inhérente à la situation de soins. Elle est la base rationnelle d’un rapport médical hiérarchique qui s’impose naturellement : à la faiblesse et à la passivité du malade correspondent la puissance et la responsabilité du médecin. Pour étayer ces propos, Louis Portes disait que « tout acte médical normal n’est, ne peut être et ne doit être qu’une confiance qui rejoint librement une conscience ».

La confiance requise comme un devoir du malade envers son médecin, est une confiance absolue comme le sous-entend l’article 30 sur le diagnostic médical dans le premier code de déontologie : «  Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec la plus grande attention, sans compter avec le temps que lui coûte ce travail et, s’il y a lieu, en s’aidant ou se faisant aider, dans toute la mesure du possible, des conseils les plus éclairés et des méthodes scientifiques les plus appropriées. Après avoir établi un diagnostic ferme comportant une décision sérieuse, surtout si la vie du malade est en danger, un médecin doit s’efforcer d’imposer l’exécution de sa décision. En cas de refus, il peut cesser ses soins ».

Ainsi, très souvent, lorsqu’un patient se trouve dans un lit face à un médecin, la signature d’un document ne constitue pas un consentement mais une remise de confiance. La loi parle aujourd’hui de consentement libre et éclairé : il est encore bien souvent un consentement dépendant.

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Au fil des années et avec l’évolution de la société, la loi a indiqué que le patient était avant tout un sujet de droit. Dans les faits, ce sujet a longtemps été un objet, objet de soins destiné à retrouver son intégrité physique et morale.

Il y a là, dans la relation, une volonté inconsciente de ramener le sujet malade à sa maladie ; comme si la maladie envahissait toute l’identité sociale d’un sujet.

Le malade accomplirait ainsi un rôle : celui qui répond à des attentes, celles de la société incarnée par la figure du médecin, et qui mobilise l’ensemble de ses ressources pour parvenir à sa guérison.

Le médecin, lui aussi, satisfait à des exigences, à des attentes de la société, en accomplissant son rôle.

Le triangle de Karpman est ainsi préétabli de la sorte ; au moins dans un premier temps : le patient est la victime, la maladie est le persécuteur et le médecin est le sauveur.

Le mot patient veut dire « je subis ». La dénomination même de la personne atteinte d’une maladie la place d’office dans la position de victime. Le patient voit en la personne du médecin, celle qui va le sauver de la mort et le sortir de sa maladie.

Ces postures sont préétablies mais peuvent au fil des échanges évoluer et dans certaines situations. C’est le patient qui devient le persécuteur et le médecin devient une victime.

En effet, si le médecin ne sort pas vite de sa posture de sauveur, il peut très vite décevoir le patient victime. Ce dernier sera alors susceptible de mettre en cause le médecin, estimant que sa prise en charge n’a pas été optimale, que la maladie n’a pas été correctement soignée, qu’il a subi une perte de chance ou plus encore un préjudice corporel.

Le médecin devient la victime de son patient, persécuteur.

Aussi la dialectique méfiance/confiance, puissance/impuissance, pouvoir/domination, hante-t-elle la relation de soin.

Alors comment faire pour sortir du triangle de Karpman dès l’entrée en relation et établir le lien patient-soigné sur la base du triangle compassionnel ?

Pour sortir de ce triangle dramatique, il faut en avoir conscience et le médecin doit rester vigilant sur sa posture et, par la même occasion, tenter de faire sortir le patient du rôle préétabli qu’on lui attribue.

La société va l’y aider, tout comme la réglementation qui incite le patient à devenir acteur de santé et à être un partenaire. La relation de dépendance tend alors à s’effacer…

Mais arrêtons-nous là pour cette chronique. Nous reviendrons plus en détail dans un prochain article sur les actions à mettre en place pour sortir du triangle de Karpman. 

En attendant, lisez l’acte 3 de notre série sur la violence à l’hôpital : retour sur une affaire tragique

©Hermès Médiation – centre de médiation – Poitiers